🚑 병원비 본인부담금 계산기

병원비 본인부담금 계산기란?

진료비 영수증의 「급여」 총액만 넣으면, 그중 얼마를 내가 내고 얼마를 건강보험공단이 내는지 나눠서 보여주는 도구예요. 병원비를 미리 예측하는 도구가 아니라 이미 나온 금액이 왜 그 금액인지를 설명합니다. 같은 진료를 동네 의원에서 받았으면 얼마였을지도 함께 보여줘서, 다음번에 어디로 갈지 판단할 때 쓸 수 있어요.

병원비는 왜 병원마다 다를까요

진료 내용이 같아도 요양기관 종별에 따라 내가 내는 비율이 법으로 정해져 있어요. 국민건강보험법 시행령 [별표 2]가 근거입니다. 외래 기준으로 의원 30% · 병원 40% · 종합병원 50% · 상급종합병원 60%인데, 상급종합병원만 계산식이 하나 더 붙어요 — 진찰료는 전액 본인이 내고 나머지 금액에만 60%가 적용됩니다. 대학병원이 유독 비싸게 느껴지는 진짜 이유가 이 진찰료 조항이에요.

읍·면에 있는 병원은 5%p 더 쌉니다

덜 알려진 조항인데, 종합병원과 병원급은 읍·면 지역에 있으면 본인부담률이 5%p 낮아져요. 종합병원은 동 지역 50%·읍면 45%, 병원급은 동 40%·읍면 35%입니다. 상급종합병원과 의원급은 소재지와 상관없이 같아요. 지방에서 같은 규모의 병원을 갔는데 생각보다 덜 나왔다면 이 조항 때문일 수 있습니다.

입원은 20%, 식대는 50%

입원 진료비의 본인부담률은 종별과 관계없이 요양급여비용 총액의 20%예요. 다만 식대는 50%로 따로 계산합니다. 그래서 입원 영수증을 볼 때는 식대가 얼마인지 확인해야 계산이 맞아요. 나이에 따른 감면도 큽니다 — 2세 미만 영유아는 면제, 15세 이하는 5%, 자연분만·제왕절개는 면제, 고위험 임신부는 10%입니다. 요양병원 선택입원군만 예외로 40%로 올라가요.

65세 이상은 정률이 아니라 정액이에요

65세 이상이 의원·치과의원·한의원에서 외래 진료를 받으면 퍼센트가 아니라 금액 구간별로 정해집니다. 요양급여비용 총액이 15,000원 이하면 1,500원만 내고, 15,000원 초과~20,000원 이하는 10%, 20,000원 초과~25,000원 이하는 20%, 25,000원을 넘으면 30%예요. 약국도 비슷해서 10,000원 이하면 1,000원입니다. 어르신 진료비가 유독 싸게 느껴지는 이유이고, 반대로 총액이 조금만 넘어도 부담이 확 뛰는 구조이기도 해요.

산정특례가 있어도 다 5%가 아닙니다

암은 5%, 희귀질환·중증난치질환·중증치매는 10%, 중증화상은 5%, 결핵은 면제로 본인부담이 크게 줄어요. 그런데 두 가지 조건을 자주 놓칩니다.

첫째, 등록한 그 병으로 진료를 받은 경우에만 적용돼요. 암 환자가 감기로 병원에 가면 일반 부담률입니다. 둘째, 비급여에는 적용되지 않아요. 산정특례는 건강보험이 부담하는 급여 항목의 본인부담률을 낮추는 제도라서, 병원이 자체적으로 가격을 정하는 비급여 항목은 그대로 전액 본인 부담입니다. "특례 받으니 병원비 걱정 없다"는 말이 어긋나는 지점이 여기예요.

🔴 응급실 경증이면 90%를 냅니다

2024년 9월 13일 진료분부터 바뀐 규정이에요. 권역응급의료센터·전문응급의료센터·권역외상센터에서 한국 응급환자 중증도 분류(KTAS) 4~5등급(경증·비응급)으로 분류되면 응급실 진료비의 90%를 본인이 냅니다. 지역응급의료센터는 5등급(비응급)만 해당해요. 지역응급의료기관은 이 규정을 적용하지 않습니다.

🔴 특히 오해가 많은 부분 — 산정특례 대상자와 임신부도 예외가 없어요. 암 산정특례가 있어도 경증으로 분류되면 5%가 아니라 90%입니다. 다만 격리관리료는 10%로 따로 적용됩니다. 경증이라고 판단되면 동네 의원이나 지역응급의료기관을 먼저 찾는 편이 훨씬 저렴합니다.

올해 병원비가 많았다면 — 본인부담상한제

1년 동안 낸 급여 본인부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면, 넘은 만큼 공단이 돌려줍니다. 2026년 진료분 기준으로 1분위 90만원부터 10분위 843만원까지 일곱 구간이에요. 요양병원에 120일을 넘게 입원했다면 상한액이 더 높게 적용됩니다(1분위 143만원~10분위 1,096만원).

🔴 상한제에 들어가지 않는 항목이 있습니다 — 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금은 아무리 많이 내도 합산되지 않아요. 그래서 "병원비 1,000만원 썼는데 왜 환급이 없지"라는 경우 대부분은 그 돈이 비급여였습니다. 환급 대상이면 공단이 다음 해 8월경 안내문을 보내줍니다.

이 계산기가 일부러 하지 않는 것

비급여 금액을 예측하지 않아요. 비급여는 병원이 자체적으로 가격을 정하기 때문에 법정 계산식이 없습니다. 영수증에 적힌 금액을 그대로 넣으면 합계에만 더합니다.

시간외 가산을 따로 계산하지 않아요. 야간·공휴일 진료는 진찰료에 가산이 붙지만, 그 가산은 이미 영수증의 급여 총액 안에 들어가 있습니다. 이 도구는 총액을 받아서 나누기만 하므로 가산을 이중으로 계산하지 않아요.

진단이나 치료 판단을 하지 않아요. 어떤 병원에 가야 하는지, 어떤 진료를 받아야 하는지는 이 도구가 답하지 않습니다. 금액이 어떻게 나뉘는지만 보여줍니다.